术语与缩略词

• ECMO：体外膜氧合
• AT：自主呼吸激发试验
• MAP：平均动脉压
• $\mathrm {SpO}_{2}$：血氧饱和度
• $\mathrm {PaCO}_{2}$：动脉血二氧化碳分压
• V - A ECMO：静脉 - 动脉ECMO
• V - V ECMO：静脉 - 静脉ECMO

ECMO支持概述

• 原理：将静脉血引流到体外，经膜式氧合器氧合和排出二氧化碳后回输体内完成气体交换和血液循环；静脉血引流到体外，经膜式氧合器氧合和排出二氧化碳，再回输体内完成气体交换和血液循环
• 方法
  • V - V ECMO：从静脉引血并回输，仅具呼吸辅助支持作用，用于急性呼吸功能衰竭；仅呼吸辅助，用于急性呼吸功能衰竭
  • V - A ECMO：从静脉引血、动脉回输，具循环辅助支持作用，用于急性循环功能衰竭，对脑循环影响大；循环辅助，用于急性循环功能衰竭，对脑循环影响大
• 插管方式：V - V或V - A；VV - A或V - AV插管，不同插管方式可能影响脑功能评估和脑死亡判定；V - V、V - A、VV - A、V - AV，影响脑功能评估和脑死亡判定
• 操作步骤、规范与目标：操作步骤和规范重要，关系到降低病死率和提高生存质量目标实现；维持组织器官血流灌注和氧供，恢复心肺功能，开展原发病诊治
• 获益与挑战：预后与多因素相关，缺乏ECMO最终获益高级别证据，现阶段缺乏生理学参数管控最佳目标值；获益受多种因素影响，缺乏高级别循证医学证据和生理学参数管控最佳目标值
• 推荐意见1：多学科医护人员掌握技术原理，合理选方式和采血部位，熟悉操作流程，精准制定并发症管控目标；多学科医护人员掌握技术原理，合理选择方式和采血部位，熟悉操作流程，降低ABI

ECMO支持相关脑损伤

• 发生率和病死率：ABI发生率16%，V - A ECMO患者高于V - V ECMO患者；V - A ECMO患者生存率低于V - V ECMO患者；V - A ECMO患者脑死亡发生率显著高于V - V ECMO患者；ABI发生率16%，V - A ECMO患者高于V - V ECMO患者；生存率53%，V - A ECMO患者低于V - V ECMO患者；V - A ECMO患者脑死亡发生率显著高于V - V ECMO患者
• 类型
  • 常见：缺血缺氧性脑病、缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血和癫痫发作等；缺血缺氧性脑病、缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、癫痫发作
  • 其他：脑微出血发生率高，脑血栓性静脉炎和脊髓梗死发生率低；脑微出血发生率高，脑血栓性静脉炎和脊髓梗死发生率低
• 危险因素：支持前心脏骤停、PaCO₂偏高等；缺血性卒中和出血性卒中各有高危因素；支持前后多种因素与ABI、缺血性卒中和出血性卒中相关
• 推荐意见2
  • 关注ABI发生率、病死率和脑死亡率及不同类型ABI；关注ABI发生率、病死率和类型
  • 关注CMB及罕见神经系统并发症；关注脑微出血及罕见并发症
  • 关注高危因素，调整支持策略；关注高危因素，调整支持策略

ECMO支持的脑功能评估

• 评估技术与方法
  • 神经系统检查：评估意识状态、脑干反射和肢体运动，使用标准化评估量表；意识状态、脑干反射、肢体运动评估及量表使用
  • 神经电生理评估：EEG有多种异常模式，不同模式与神经功能预后相关；SLSEP的N20存在且EEG反应性和睡眠特征保留，预后良好；EEG多种异常模式，与神经功能预后相关
  • 神经生化标记物评估：ABI患者血清S100 - β蛋白和NSE有变化，NSE可预判死亡并与脑血管自动调节功能障碍相关；血清S100 - β蛋白、NSE与ABI和死亡相关
  • 神经影像评估：CT和MRI可见不同脑损伤改变，fMRI可发现神经连接变化；CT、MRI、fMRI发现脑损伤和神经连接变化
  • 脑血流评估：V - A和V - V ECMO对脑血流自动调节功能等影响不同，死亡患者部分血流指标低于生存患者；TCD检测脑血流搏动，V - A与V - V ECMO影响不同
  • 脑组织氧评估：ABI患者rSO₂有异常，部分指标与ABI和住院病死率相关；NIRS监测rSO₂与ABI和病死率相关
  • 多模态神经功能评估：MNM或SNM下神经功能损伤发生率低，撤离成功率高，相关预后指标好；MNM或SNM降低神经功能损伤发生率，提高撤离成功率
• 推荐意见3：首选MNM或SNM监测评估脑功能，采取规范评估流程；首选MNM或SNM监测评估脑功能，采取规范评估流程

脑死亡判定前准备

• 镇痛镇静剂药代动力学变化监测
  • 药代动力学变化复杂，与药物分布容积和消除半衰期有关；药代动力学变化原因：分布容积、消除半衰期改变
  • 加大剂量或停药＞5个药物清除半衰期仍可能影响检测，需血药浓度低于治疗范围；影响：停药＞5个清除半衰期也可能有假阳性
  • 解决：检测血药浓度，低于治疗范围再判定
• 核心体温变化监测
  • 治疗性低温或术后低温管控影响脑功能和呼吸激发试验；低温影响：全脑功能抑制、代谢降低等
  • 判定前监测核心体温，成人≥36°C，儿童≥35°C；目标值：成人≥36°C，儿童≥35°C
• 动脉血压变化监测
  • V - A ECMO支持参数调整影响动脉血压，低血压影响判定；低血压影响：昏迷加重、AT并发症增加等
  • 判定前监测动脉血压，成人收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg；目标值：成人收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg
• 动脉血气变化监测
  • ECMO支持时气体交换影响动脉血气，不同模式有差异；气体交换影响因素：ECMO气流量、血流量等
  • AT前检测动脉血气，达到PaO₂≥200mmHg和PaCO₂ 35 - 45mmHg；AT后达到PaCO₂≥60mmHg和pH < 7.3；目标值：AT前PaO₂≥200mmHg和PaCO₂ 35 - 45mmHg；AT后PaCO₂≥60mmHg和pH<7.3
• 推荐意见
  • 检测血药浓度，低于治疗范围开始BDD，肝肾功能受损等情况更需检测
  • 监测核心体温，未达目标调节ECMO变温水箱温度
  • 右上肢监测动脉血压，未达目标提高升血压药物剂量或ECMO血流量
  • AT前检测动脉血气，未达目标调整呼吸机和ECMO参数

脑死亡判定方法

AT

• AT预氧合准备
  • 调整呼吸机吸入氧浓度至100%，上调ECMO氧浓度至100%，持续至少10min；预氧合准备：呼吸机FiO₂调至100%，ECMO氧浓度调至100%，持续至少10min
• AT操作方案选择
  • 气流量下调方案：下调气流量至0.5 - 1.0L/min，改进后并发症减少；气流量下调方案：下调至0.5 - 1.0L/min
  • 添加外源性CO₂气体方案：氧合器或呼吸道添加，并发症少；添加外源CO₂气体方案：氧合器或呼吸道添加
  • 气流量下调方案失败后尝试添加外源性CO₂气体方案；建议：气流量下调失败后尝试添加外源CO₂方案
• AT阳性判定
  • V - V ECMO支持：任一远端动脉采血
  • V - A ECMO支持：采血部位取决于心脏泵血功能；阳性判定：采血部位取决于心脏泵血功能
• AT常见并发症
  • 低氧血症和低血压，不同情况风险增加；常见并发症：低氧血症、低血压
  • 出现并发症采取相应措施，生命体征不平稳即刻终止AT
• AT文案记录要求
  • 全球和中国有医疗文案记录要求，但缺ECMO支持时AT记录具体要求；文案记录要求：记录实施方案、参数、血气结果等
• 推荐意见
  • 采用下调气流方案并规范操作步骤
  • 尝试添加外源性CO₂气体方案
  • 血气采集部位围绕脑血供来源考虑
  • 减少或减轻AT并发症，危及生命安全即刻终止
  • 增加AT文案记录，重点记录相关内容

神经电生理判定

• EEG判定技术优势与劣势
  • 优势：床旁、无创、可操作性强、普及率高，全部导联电静息是BDD标准；优势：床旁、无创、可操作性强、普及率高
  • 劣势：镇痛镇静剂影响EEG背景和判定准确性，对反应性影响程度不清，相关文献少 ；劣势：受镇痛镇静剂影响，准确性受质疑
• 必备条件与文案记录要求
  • 检测前查对镇痛镇静剂使用情况，血药浓度应在治疗有效浓度以下
  • 新生儿ECMO支持时，需与SLSEP和（或）脑血流检测技术联合使用
  • 采用独立电源、稳压器、直流电源供电的设备
  • 增加文案记录，重点记录镇痛镇静剂血药浓度和电磁干扰

短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）判定

• 优势与劣势
  • 优势：床旁、无创、可操作强、普及率高，很少受镇痛镇静剂影响
  • 劣势：易受肢体低皮温、电极安放部位外伤或水肿、脊髓和周围神经受损以及周围环境电磁场干扰
• 必备条件与文案记录要求
  • 采取去除电磁干扰措施
  • 增加文案记录，但尚无规范与要求

经颅多普勒超声（TCD）判定

• 优势与劣势
  • 优势：床旁、无创、实时、可重复、低风险，不受镇痛镇静剂影响
  • 劣势：V - A ECMO支持时判定受挑战
• 必备条件与文案记录要求
  • V - A ECMO支持时需分析交汇平面位置和检测LVEF
  • 增加文案记录，但尚无规范与要求
• 推荐意见
  • 建议V - A ECMO支持患者在BDD判定前先行LVEF检测，并分析“交汇平面”位置
  • 建议ECMO支持患者TCD呈现振荡波或收缩早期尖小收缩波时，可判定为BDD
  • 建议增加TCD检测文案信息和（或）其他脑血流检测文案记录

其他脑血流判定技术

• 数字减影血管造影（DSA）：显示进入颅底部位的颈内动脉和椎动脉无造影剂充盈，而颈外动脉有造影剂充盈时，可判定为脑死亡
• 单光子发射计算机断层显像技术（SPECT）：显示颅内无放射性核素活动显影，而颈部和头皮有放射性核素活动显影时，可判定为脑死亡
• 计算机断层血管造影（CTA）：颅内前后循环完全不显影，而颈外动脉分支正常显影时，可判定为脑死亡
• 磁共振血管成像（MRA）：利用电磁波产生机体二维或三维结构图像的检查方法，无需注射造影剂；利用电磁波产生机体二维或三维结构图像，无需注射造影剂，但ECMO支持时检测受限

脑死亡判定后决策

判定结果告知义务

• 告知时间：最后一项BDD项目结束之后
• 告知人：最后在BDD报告单上签字的临床医师（至少2名）
• 被告知人：患者亲属／监护人

判定结束后决策

• 计划器官捐献：推荐器官捐献相关人员与患者亲属／监护人沟通
• 无器官捐献计划：与患者亲属／监护人沟通是否继续提供ECMO支持及持续时间

维持现状理由

• 计划器官捐献
• 已孕妇女生育
• 依照宗教信仰或民风民俗不接受脑死亡即死亡理念

撤退治疗步骤

• 签署相关知情同意书并存档
• 撤除ECMO支持
• 反悔处理：尊重意愿，恢复患者基本生命支持直至心跳停止

器官捐献方法与步骤

• 参照相关法律法规和行政规章展开工作

脑死亡伦理与法律

伦理原则

• 生命自主抉择
• 知情同意
• 有利且不伤害

法律法规和行政规章

• 中国相关规范和条例
• 全球部分国家已有相关法律、法规等

推荐意见

• 遵循伦理原则，尊重意愿，遵守相关法律法规和行政规章，完成脑死亡判定和器官捐献工作